L'ipertensione arteriosa è una predisposizione patologica o fisiologica ad un aumento brusco o graduale sia della componente sistolica che diastolica della pressione arteriosa intravascolare, che si manifesta come entità nosologica indipendente o come manifestazione di un'altra patologia presente nel paziente.
Secondo le statistiche globali, la situazione epidemiologica relativa all'incidenza dell'ipertensione arteriosa è sfavorevole, poiché la quota di questa patologia nella struttura delle malattie cardiologiche raggiunge il 30%. Esiste una chiara associazione tra l'aumento del rischio di sviluppare segni e conseguenze dell'ipertensione arteriosa con l'aumento dell'età del paziente, e quindi la principale categoria di aumento del rischio è costituita da persone mature e anziane.
Cause dell'ipertensione arteriosa
La comparsa di segni di ipertensione in un paziente può verificarsi sullo sfondo di malattie croniche esistenti, quindi questa è una variante secondaria o sintomatica dell'ipertensione arteriosa. Nei casi in cui l'ipertensione arteriosa è primaria e non è possibile determinare la causa dell'aumento della pressione sanguigna intravascolare anche dopo un esame completo del paziente, si dovrebbe usare il termine "ipertensione", che è una forma nosologica indipendente.
L'ipertensione arteriosa primaria si osserva in quasi il 90% dei casi in presenza di pressione sanguigna elevata e la polieziologia dello sviluppo di questa condizione patologica è attualmente in fase di studio. Pertanto, esistono fattori di rischio non modificabili per l'ipertensione arteriosa che non possono essere evitati (sesso, determinazione genetica ed età), ma questi fattori provocatori non sono dominanti per lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa grave. In misura maggiore, lo sviluppo dei segni dell'ipertensione arteriosa primaria è influenzato dallo stile di vita di una persona (dieta squilibrata, cattive abitudini, inattività, instabilità psico-emotiva). Nel loro insieme, tutti i fattori provocatori di cui sopra prima o poi creano condizioni favorevoli per lo sviluppo patogenetico dell'ipertensione arteriosa.
Attualmente vengono prese in considerazione molte teorie patogenetiche sull'origine dell'ipertensione arteriosa essenziale, ma non influenzano la tattica di gestione del paziente e la determinazione della portata delle misure terapeutiche. In misura maggiore, dovrebbe essere presa in considerazione l'eziopatogenesi dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa secondaria, poiché senza eliminare il fattore eziologico che provoca un aumento della pressione sanguigna, in questo caso non ci si possono aspettare risultati positivi del trattamento.
Quindi, nella variante renovascolare dell'ipertensione arteriosa sintomatica, la principale connessione patogenetica è la stenosi dell'arteria renale, che si verifica a causa di lesioni aterosclerotiche o displasia fibromuscolare. Un fattore eziologico estremamente raro che colpisce le arterie renali è la vasculite sistemica. La conseguenza della stenosi è lo sviluppo di un danno ischemico a uno o entrambi i reni, che provoca una sovrapproduzione di renina, che influisce indirettamente sull'aumento della pressione sanguigna.
La patogenesi dello sviluppo della forma eziologica endocrina dell'ipertensione arteriosa è un aumento del livello di sostanze ormonali che hanno un effetto stimolante sull'aumento della pressione sanguigna intravascolare, che si verifica nella sindrome di Itsenko-Cushing, nella sindrome di Conn e nel feocromocitoma. Alcune malattie cardiovascolari possono fungere da patologia di fondo per lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa secondaria, ad esempio la coartazione dell'aorta.
Sintomi dell'ipertensione arteriosa
Le manifestazioni cliniche nella fase iniziale di sviluppo dell'ipertensione arteriosa possono essere completamente assenti e la diagnosi in questo caso si basa solo sui dati di un esame di laboratorio oggettivo e strumentale.
I disturbi dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa sono del tutto aspecifici e pertanto la diagnosi iniziale di ipertensione essenziale è notevolmente difficile. Nella maggior parte dei casi, durante un episodio di ipertensione arteriosa, il paziente è affetto da mal di testa con localizzazione predominante nelle regioni frontale e occipitale, forti vertigini, soprattutto quando si cambia la posizione del corpo nello spazio e acufeni patologici. Queste manifestazioni non sono patognomoniche, quindi non è consigliabile considerarle come criterio clinico per l'ipertensione arteriosa, poiché i sintomi sopra indicati si osservano regolarmente in persone assolutamente sane e non hanno nulla a che fare con l'aumento della pressione sanguigna. Manifestazioni cliniche classiche sotto forma di disturbi respiratori e segni di disfunzione cardiaca si osservano solo nello stadio avanzato dell'ipertensione arteriosa.
Alcune forme eziopatogenetiche di ipertensione arteriosa sono accompagnate dallo sviluppo di sintomi clinici specifici, pertanto uno specialista esperto può formulare la diagnosi corretta nell'ambito di un esame iniziale e di un'attenta anamnesi. Ad esempio, nel tipo renovascolare dell'ipertensione arteriosa, c'è sempre un esordio acuto di manifestazioni cliniche, costituite da un forte aumento critico e costante della pressione sanguigna, principalmente dovuto alla componente diastolica. L'ipertensione arteriosa renovascolare non è caratterizzata da un decorso critico, tuttavia il benessere del paziente con questa patologia è estremamente difficile.
L'ipertensione arteriosa endocrina, invece, è caratterizzata da una tendenza ad un decorso parossistico della malattia con lo sviluppo delle classiche crisi ipertensive. Questa patologia è caratterizzata dalla “triade parossistica” clinica del paziente, che consiste nello sviluppo di forti mal di testa, sudorazione profusa e battito cardiaco accelerato. I pazienti in questa condizione patologica sono caratterizzati da un'estrema eccitabilità psico-emotiva. Lo sviluppo della crisi ipertensiva si verifica più spesso di notte e la durata delle manifestazioni cliniche non supera un'ora. Successivamente, i pazienti notano una grave debolezza e mal di testa sordo e diffuso.
Gradi e stadi dell'ipertensione arteriosa
La determinazione della gravità e dell'intensità delle manifestazioni cliniche dell'ipertensione arteriosa, nonché dello stadio di sviluppo della malattia, è un prerequisito per la scelta di un regime terapeutico adeguato. La classificazione dell'ipertensione arteriosa sia di origine primaria che sintomatica si basa sul grado di aumento delle componenti sistolica e diastolica della pressione sanguigna.
I pazienti con ipertensione arteriosa di stadio 1 di solito non notano alcun danno significativo alla propria salute, poiché i valori della pressione sanguigna in questa situazione non superano i 159/99 mm. rt. Arte.
L'ipertensione arteriosa di stadio 2 è accompagnata da manifestazioni cliniche pronunciate e cambiamenti organici negli organi bersaglio e gli indicatori della pressione sanguigna sono compresi tra 179/109 mm. rt. Arte.
Lo stadio 3 della malattia è caratterizzato da un decorso aggressivo estremamente grave e dalla tendenza a sviluppare complicanze dovute a disfunzione del cervello e del cuore. Nel terzo grado si ha un aumento critico della pressione arteriosa oltre i 180/110 mm. rt. Arte.
Oltre a classificare l'ipertensione arteriosa in base alla gravità, i cardiologi utilizzano in pratica una classificazione graduale di questa patologia, il cui criterio è la presenza di segni di danno agli organi bersaglio.
Nelle fasi iniziali dell'ipertensione arteriosa sia di origine primaria che secondaria, il paziente non mostra alcun segno di danno organico ai tessuti e agli organi che rispondono all'aumento della pressione sanguigna.
Nella seconda fase della malattia si sviluppano sintomi clinici dettagliati, la cui intensità dipende direttamente dalla gravità del danno agli organi interni. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, questo stadio dell'ipertensione arteriosa viene rilevato sulla base della conferma strumentale del danno d'organo sotto forma di cardiomiopatia ipertrofica del ventricolo sinistro mediante ecocardioscopia ed ECG, restringimento dei vasi arteriosi retinici durante l'esame del fondo e presenza di cambiamenti nei parametri di un esame del sangue biochimico, vale a dire un moderato aumento del livello di creatinina plasmatica.
Il terzo stadio dell'ipertensione arteriosa è fatale e il paziente sperimenta lo sviluppo di cambiamenti irreversibili in tutti gli organi che rispondono all'aumento della pressione sanguigna. In relazione al cuore, una persona che soffre di ipertensione per un lungo periodo di tempo sviluppa un danno ischemico al miocardio, che si manifesta nella formazione di zone infartuate. L'ipertensione arteriosa influisce negativamente sulle strutture cerebrali, provocando attacchi ischemici transitori, encefalopatia ipertensiva e persino la formazione di focolai di ictus ischemico. Un aumento sistemico a lungo termine della pressione intravascolare ha un effetto estremamente negativo sulla struttura dei vasi del fondo, portando alla formazione di emorragie nella retina e al gonfiore della testa del nervo ottico.
Lo stadio finale dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa è caratterizzato da una significativa soppressione della funzione renale, che si riflette in livelli di creatinina superiori a 177 µmol/l.
Diagnosi di ipertensione arteriosa
Quando si effettua un esame di laboratorio clinico e strumentale su pazienti con ipertensione arteriosa, l'obiettivo principale non dovrebbe essere tanto quello di stabilire il fatto dell'aumento della pressione sanguigna quanto di identificare la causa dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa secondaria e dei segni di danno agli organi interni e di valutare la presenza di fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze cardiache.
Durante il primo contatto con il paziente, un'attenta raccolta dei dati anamnestici del paziente è la chiave per formulare la diagnosi corretta e determinare ulteriori tattiche di trattamento. L'esame obiettivo di un paziente con ipertensione arteriosa consente in alcuni casi di determinare la forma eziopatogenetica della malattia rilevando specifici segni patognomonici. Pertanto, in presenza di obesità addominale in un paziente in combinazione con ipertricosi, irsutismo e un persistente aumento della componente diastolica della pressione sanguigna, si dovrebbe presumere la natura endocrina della malattia (sindrome di Itsenko-Cushing). Nel feocromocitoma, accompagnato da grave ipertensione arteriosa parossistica, si osserva un aumento della pigmentazione cutanea nella proiezione delle ascelle. Il criterio clinico diagnostico più importante per l'ipertensione arteriosa renovascolare è l'auscultazione dei soffi vascolari nella proiezione della regione periombelicale.
Lo scopo dei metodi di esame di laboratorio per l'ipertensione arteriosa comprende l'analisi del profilo lipidico del paziente, la determinazione dell'acido urico e della creatinina come criteri principali per la disfunzione renale, nonché l'analisi dello stato ormonale del paziente.
Per determinare lo stadio della malattia, un prerequisito necessario è la diagnosi del danno agli organi bersaglio, cioè degli organi in cui si sviluppano cambiamenti irreversibili a causa dell'aumento della pressione sanguigna. Pertanto, per esaminare il cuore per disfunzioni e danni organici, vengono utilizzati l'elettrocardiografia e gli esami ecografici, che fanno parte dell'esame di screening standard di tutti i pazienti con ipertensione arteriosa. Per rilevare la retinopatia, che si osserva principalmente nell'ipertensione arteriosa grave a lungo termine, è necessario un esame del fondo del paziente. L'uso delle procedure di imaging con radiazioni è raccomandato come metodo strumentale per l'esame dei reni e del cervello. Sebbene non facciano parte del catalogo obbligatorio delle misure diagnostiche, facilitano notevolmente la diagnosi precoce (tomografia computerizzata, risonanza magnetica).
Trattamento dell'ipertensione arteriosa
L'approccio moderno di base al trattamento dell'ipertensione arteriosa consiste nell'eliminare al massimo il rischio di complicanze cardiache e il tasso di mortalità. Il compito principale del medico curante è eliminare completamente i fattori di rischio reversibili (modificabili) nel paziente con ulteriore sollievo medico dell'ipertensione arteriosa e delle manifestazioni cliniche associate. Esiste uno standard specifico che consiste nel raggiungere il limite di pressione arteriosa target, i cui valori non devono superare 140/90 mmHg.
In quali casi è opportuno utilizzare la terapia antipertensiva per l’ipertensione arteriosa? I cardiologi utilizzano la classificazione sviluppata nella loro pratica, in cui viene valutato il "rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari" del paziente. Secondo questa classificazione, le persone ad alto rischio di complicanze cardiache in combinazione con un aumento critico della pressione sanguigna sono sottoposte ad un trattamento combinato di cambiamenti dello stile di vita e correzione farmacologica. I pazienti classificati a rischio moderato e basso saranno sottoposti a osservazione dinamica per almeno tre mesi. Solo se l'uso di metodi di correzione non farmacologici non ha alcun effetto si dovrebbe ricorrere al trattamento farmacologico per abbassare la pressione sanguigna.
I principi della correzione farmacologica dell'ipertensione arteriosa consistono in una graduale riduzione della pressione arteriosa ai valori target utilizzando una dose terapeutica minima di uno o più farmaci antipertensivi. In alcune situazioni, la monoterapia con una bassa dose di farmaco antipertensivo può avere un effetto benefico a lungo termine nell’alleviare l’ipertensione arteriosa. Attualmente, il mercato farmaceutico è pieno di una vasta gamma di farmaci antipertensivi, ma i più popolari sono gruppi combinati di farmaci che hanno un effetto antipertensivo prolungato (fino a 24 ore).
Come farmaco di scelta nel primo episodio di ipertensione arteriosa, si dovrebbe dare la preferenza ai diuretici, che hanno una vasta gamma di effetti benefici sotto forma di prevenzione dello sviluppo di complicanze cardiovascolari, riduzione della mortalità e prevenzione della progressione dei cambiamenti ipertrofici nel miocardio del ventricolo sinistro. L'effetto farmacologico, accompagnato da un leggero calo della pressione arteriosa, è causato da un ridotto riassorbimento di acqua e sodio e da una riduzione delle resistenze vascolari.
La scelta del diuretico dipende dalle comorbilità esistenti del paziente. Pertanto, nell'ipertensione arteriosa associata a segni di insufficienza cardiaca e renale, si dovrebbe dare la preferenza ai diuretici dell'ansa. I diuretici tiazidici possono causare lo sviluppo della sindrome ipokaliemica con l'uso prolungato. Pertanto, è meglio usarli in combinazione con gli antagonisti dell’aldosterone.
In una situazione in cui un paziente presenta segni di ipertensione arteriosa in combinazione con tachiaritmia, attacchi di angina pectoris e sintomi di insufficienza cardiovascolare cronica congestizia, è consigliabile utilizzare un gruppo di B-bloccanti come farmaci di prima scelta. Il meccanismo d’azione antipertensivo di questi farmaci è quello di ridurre la gittata cardiaca e inibire la produzione di renina. Va tenuto presente che il mancato rispetto del dosaggio del farmaco in questo gruppo può portare ad una significativa diminuzione della frequenza cardiaca e della broncocostrizione, che è un'indicazione assoluta per la sospensione del B-bloccante.
Ai pazienti affetti da ipertensione arteriosa dovuta a proteinuria, si raccomanda di prescrivere farmaci antipertensivi del gruppo degli ACE inibitori. Una controindicazione assoluta all'uso dei farmaci del gruppo degli ACE inibitori è la stenosi renale bilaterale esistente nel paziente. I farmaci del gruppo degli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II hanno un effetto antipertensivo simile, con l'unica differenza che non provocano lo sviluppo di tosse e angioedema, il che amplia significativamente il loro ambito di applicazione.
I farmaci del gruppo dei bloccanti dei canali del calcio hanno un pronunciato effetto ipotensivo e consentono di alleviare l'ipertensione arteriosa riducendo il contenuto di calcio nella parete vascolare. La categoria dei farmaci prescritti in questo gruppo è costituita principalmente da pazienti anziani che, contemporaneamente all'ipertensione arteriosa, presentano segni di danno miocardico ischemico, manifestati nello sviluppo di attacchi di angina pectoris. Nella pratica cardiologica vengono utilizzate solo forme di calcioantagonisti a lunga durata d'azione, poiché i calcioantagonisti a breve durata d'azione aumentano significativamente il rischio di scatenare un infarto miocardico acuto.
In una situazione in cui l'ipertensione arteriosa in un paziente è accompagnata da una violazione del ritmo cardiaco, è consigliabile utilizzare calcioantagonisti della categoria fenilalchilammina e derivati delle benzotiazepine. Una controindicazione assoluta all'uso di questa categoria di farmaci è l'insufficienza cardiaca esistente del paziente, accompagnata da una diminuzione della frazione di eiezione inferiore al 45%.
Separatamente, dovremmo considerare il sollievo farmacologico della crisi ipertensiva, in cui si verifica un aumento critico della pressione intravascolare e un decorso acuto dell'ipertensione arteriosa. In questa situazione, si dovrebbe dare la preferenza ai farmaci con un pronunciato effetto antipertensivo, poiché il rischio di morte aumenta notevolmente se la crisi ipertensiva dura a lungo. Se il paziente presenta segni di crisi ipertensiva complicata, è preferibile la somministrazione parenterale di farmaci con effetti antipertensivi. La maggior parte dei gruppi di farmaci antipertensivi sono disponibili in forma parenterale. Di norma, l'effetto antipertensivo si verifica entro e non oltre 5 minuti dalla somministrazione del farmaco.
Nel caso di una crisi ipertensiva non complicata, l'uso di farmaci antipertensivi parenterali non è necessario, poiché in questa condizione patologica non vi è alcun aumento critico della pressione sanguigna. Somministrando farmaci antipertensivi per via orale in dosi sufficienti, è possibile abbassare la pressione sanguigna in poche ore e mantenere i valori target in futuro. Naturalmente, attualmente esistono molti metodi per il sollievo medico di una crisi ipertensiva. Tuttavia, per evitare lo sviluppo di complicanze, è necessario utilizzare regolarmente una terapia antipertensiva pianificata.
Nei casi in cui l'ipertensione arteriosa in un paziente è secondaria e si sviluppa a causa della stenosi delle arterie renali, il metodo di trattamento di base è la correzione chirurgica della stenosi e la rivascolarizzazione mediante angioplastica. Gli interventi chirurgici per l'ipertensione arteriosa renovascolare (chirurgia di bypass, endoarterectomia) vengono utilizzati solo se esistono controindicazioni all'uso dell'angioplastica transluminale. Se il paziente presenta segni di un decorso aggressivo dell'ipertensione arteriosa causata da una grave nefrosclerosi unilaterale, l'unico metodo di trattamento è la nefrectomia.
Nell'ipertensione arteriosa secondaria endocrina viene utilizzata una combinazione di trattamento chirurgico (rimozione radicale del substrato tumorale) e terapia farmacologica antipertensiva (spironolattone alla dose giornaliera di 200 mg per l'aldosteronismo primario, fentolamina alla dose di 25 mg ogni 4 ore per il feocromocitoma).
Prevenzione dell'ipertensione arteriosa
Il rispetto delle misure preventive, la cui azione è volta a prevenire episodi di aumento della pressione sanguigna intravascolare e a ridurre il rischio di complicanze dell'ipertensione arteriosa, è indicato non solo per i pazienti che soffrono di questa patologia da molto tempo, ma anche per individui sani che possono manifestare segni di ipertensione.
È stato scientificamente provato che esiste una connessione diretta tra l'aumento della pressione sanguigna e l'aumento del peso corporeo di una persona. Pertanto, la normalizzazione del peso di una persona che soffre di ipertensione arteriosa è la principale misura preventiva. Inoltre, il rispetto delle regole per correggere il comportamento alimentare aiuterà a prevenire la progressione del danno vascolare aterosclerotico, che è una delle principali cause dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa.
Recenti studi in campo farmacologico hanno dimostrato l'effetto positivo degli acidi grassi polinsaturi omega-3 sul ripristino del tono vascolare, che può essere considerato anche un metodo efficace per prevenire l'ipertensione arteriosa. Sulla base di questi risultati, dovresti consumare olio d'oliva in quantità sufficienti ogni giorno e limitare fortemente l'assunzione di grassi animali.
Naturalmente, se vuoi sbarazzarti delle manifestazioni dell'ipertensione arteriosa, dovresti abbandonare cattive abitudini come fumare e bere bevande alcoliche, poiché la nicotina e le particelle di alcol possono aumentare la pressione sanguigna intravascolare anche in microdosi.
Le persone che hanno già avuto episodi di ipertensione arteriosa dovrebbero, come misura preventiva secondaria, misurare quotidianamente la pressione arteriosa, tenere un apposito diario sull'efficacia della terapia farmacologica utilizzata e, se la condizione peggiora e compaiono nuove manifestazioni cliniche, segnalarlo immediatamente al medico curante.
Ipertensione arteriosa – quale medico può aiutare? Se soffri di ipertensione arteriosa o sospetti che si stia sviluppando l'ipertensione arteriosa, dovresti immediatamente chiedere consiglio a medici come un cardiologo, un endocrinologo e un nefrologo.